Содержание
Дерматология в России
Зарегистрируйтесь!
Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.
Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).
Обследование при выпадении волос Часть II. Трихоскопия
Обследование при выпадении волос Часть II. Трихоскопия
Трихоскопия
Трихоскопией называют дерматоскопию волос и кожи волосистой части головы. Это неинвазивная техника, которая может выполняться при помощи ручного дерматоскопа или цифровой видеодерматоскопической системы. Трихоскопия позволяет изучить под увеличением состояние волосяных стержней, устья волосяных фолликулов, перифолликулярный эпидермис, кровяные сосуды. Внешние изменения этих 4 структурных компонентов позволяют произвести дифференциальную диагностику различных причин потери волос.
Оборудование
Для выполнения трихоскопии может использоваться любой дерматоскоп или видеодерматоскоп (цифровой дерматоскоп). Большинство ручных дерматоскопов позволяют произвести обследование при 10-кратном увеличении, в то время как цифровые дерматоскопы способны увеличивать изображение в 10-50 раз и более. Ручные дерматоскопы имеют преимущество в цене и скорости работы, в то время как цифровые дерматоскопы позволяют создавать фотодокументацию и работают на большем увеличении. Выбор подходящего инструмента зависит от индивидуальных предпочтений.
Трихоскопические структуры, диагностические единицы
Волосяной стержень
Терминальный волос в норме имеет равномерную толщину и окраску на протяжении всей его длины. Однако, около 10% волос в норме являются веллусными – они слабопигментированы, длина составляет менее 3 мм, толщина – менее 30 нм. Повышение соотношения веллюсных волос по отношению к терминальным наблюдается при андрогенной алопеции и длительно протекающей очаговой алопеции. Веллюсные волосы необходимо дифференцировать с короткими, здоровыми отрастающими волосами, которые являются более пигментированными, прямыми, имеют заостренный конец. Аномалии строения волосяного стержня могут стать ключом к диагностике множества приобретенных и врожденных причин потери волос.
Отверстия волосяных фолликулов: точки
Термин «точки» обозначает небольшие, округлые отверстия волосяных фолликулов, обнаруживаемые при выполнении трихоскопии. Черные точки соответствуют остаткам пигментированных волос, которые были обломаны или разрушены на уровне кожи скальпа. Данный симптом встречается более чем в 40% случаев у пациентов с очаговой алопецией и считается признаком повышенной активности заболевания. Черные точки также могут встречаться при абсцедирующем и подрывающем фолликулите и перифолликулите Гоффмана, микозе волосистой части головы, алопеции, индуцированной химиотерапией, трихотилломании и как случайная находка при других заболеваниях. Черные точки, как правило, не встречаются у здоровых пациентов, при андрогенетической алопеции или телогеновом выпадении волос. Желтые точки соответствуют отверстиям волосяных фолликулов, заполненных кератотическим материалом и себумом. Регулярно расположенные желтые точки встречаются более чем в 60% случаев у пациентов с очаговой алопецией и считаются маркером тяжелого течения заболевания и неблагоприятным прогностическим признаком.
Крупные точки от темно-желтого до коричневатого цвета (кератотические бляшки) являются характерными чертами дискоидной красной волчанки и представляют собой расширенные воронки волосяных фолликулов, заполненные гиперкератотическим материалом. Желтые точки также встречаются при андрогенной алопеции. Они отличаются от желтых точек, встречающихся при других заболеваниях кожи волосистой части головы более «маслянистым» видом, что, вероятнее всего, связано с преобладанием продукции себума над гиперкератозом. Желтые точки, окружающие более темные стержни волос, были описаны при абсцедирующем и подрывающем фолликулите и перифолликулите Гоффмана, трихотилломании.
Желтые точки могут выглядеть как фибротические белые точки либо белые точки, напоминающие булавочную головку. Фибротические белые точки представляют собой мелкие нерегулярные очаги фиброза, наблюдаемые при первичных рубцовых алопециях, поражающих волосяной фолликул, наиболее часто при фолликулярном красном плоском лишае. Белые точки по типу булавочной головки являются мелкими, регулярно расположенными очагами, в некоторых случаях окружены периферической гиперпигментацией. Они хорошо различаются у здоровых лиц с темной кожей и пациентов с нерубцовой алопецией. Данные дерматоскопические образования соответствуют отверстиям волосяных фолликулов и выводных протоков эккринных потовых желез, которые выглядят более светлыми на фоне более пигментированной кожи.
Красные точки были описаны при дискоидной красной волчанке и у пациентов, страдающих витилиго. Серо-розовые и серые точки наблюдаются в области бровей у пациентов с фронтальной фиброзирующей алопецией.
Перифолликулярная и межфолликулярная область
Классификация изменений пери- и межфолликулярных областей кожи скальпа основана на таких характеристиках, как шелушение, цвет, разреженность волос, структура поверхности.
Шелушение кожи скальпа достаточно часто встречается как у здоровых лиц, так и при различных заболеваниях кожи волосистой части головы. Умеренное диффузное шелушение может быть случайной находкой, либо связано с использованием гелей или спиртосодержащих лосьонов. Выраженное диффузное шелушение часто ассоциировано с воспалительными заболеваниями кожи скальпа (например, псориаз, себорейный дерматит). Перифолликулярное шелушение с формированием структур, охватывающих основание волосяного стержня наподобие «трубочки» наблюдается при фолликулярном красном плоском лишае и декальвирующем фолликулите. Также, диффузное шелушение с формированием белых перифолликулярных структур требует дифференциальной диагностики с фолликулярными чешуйками при моноклональной гаммапатии неясного генеза.
Другие характерные трихоскопические признаки включают желтое или желтовато-красное окрашивание скальпа и разрежение волос (декальвирующий фолликулит, бактериальные инфекции, абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит Гоффмана, микоз волосистой части головы), а также изменения поверхности кожи (звездчатая гиперплазия при декальвирующем фолликулите).
Кровеносные сосуды
Дифференциальная диагностика между рубцовой и нерубуцовой алопецией при помощи трихоскопии
Трихоскопическая диагностика нерубцовой алопеции основывается на обнаружении отверстий волосяных фолликулов, представляющих собой желтые или черные точки. Однако, в некоторых случаях отверстия волосяных фолликулов могут не различаться, особенно при псориатической алопеции, очаговой алопеции у детей, длительно протекающей очаговой алопеции. В случае длительно протекающей очаговой алопеции желтые точки могут проявиться на фоне терапии глюкокортикоидами. Однако, наличие отверстий волосяных фолликулов не является абсолютным диагностическим критерием нерубцовой алопеции. Этот признак также встречается при ранней, нерубцовой стадии дискоидной красной волчанки, а также при абсцедирующем и подрывающем фолликулите и перифолликулите Гоффмана).
Отсутствие точек и наличие молочно-красных областей характерно для недавно развившегося фиброза. Данные симптомы в совокупности являются более специфическими признаками рубцовой алопеции, чем изолированное отсутствие точек.
Приобретенная нерубцовая алопеция
Очаговая алопеция
К ранним признакам возобновления роста волос относят наличие пигментированных, вертикальных, отрастающих волос и закрученных волос по типу «свиного хвостика». Также, трихоскопия может использоваться для оценки ответа на терапию у пациентов с очаговой алопецией.
Андрогенная алопеция
Потеря волос по мужскому типу и потеря волос по женскому типу имеют ряд общих трихоскопических симптомов. К ним относятся следующие – вариабельность толщины волосяных стержней(т.е. одновременное присутствие толстых, промежуточных и тонких волос), желтые точки, изменение окраски перифолликулярной зоны ( peripilar sign ), увеличение доли веллусных волос, увеличение процента отверстий волосяных фолликулов, содержащих только один волосяной стержень. Присутствие желтых точек считается весьма вариабельным признаком андрогенной алопеции. По данным различных исследований, желтые точки обнаруживались от 7% до 66% пациентов с андрогенной алопецией, в то время как коричневатое окрашивание перифолликулярной области отмечалось от 20 до 66% случаев. Все характерные черты андрогенной алопеции наиболее полно определяются в лобной области кожи волосистой части головы.
Телогеновое выпадение волос
Трихоскопия имеет ограниченную диагностическую ценность при телогеновой алопеции. К часто встречаемым, но не специфичным признакам телогеновой алопеции относят пустые волосяные фолликулы, увеличение количества отверстий волосяных фолликулов, содержащих только один волос, коричневатая перифолликулярная окраска кожи ( the peripilar sign ). Множественные короткие вертикальные отрастающие волосы могут обнаруживаться во время фазы возобновления роста. При телогеновой алопеции не наблюдается значительных различий в трихоскопической картине затылочной и лобной областей, этим она отличается от андрогенной алопеции. Однако, необходимо помнить, что данные заболевания часто сочетаются.
Трихотилломания
Типичной трихоскопической картиной у пациентов с трихотилломанией является одновременное обнаружение хаотично расположенных видоизмененных стержней волос без выраженных изменений в перифолликулярной области. К патологическим изменениям, наблюдаемым при трихотилломании, относят волосы, обломанные на различной длине, короткие волосы с трихоптилозом (расщепление кончиков волос), закрученные волосы, волосы в виде «восклицательного знака», остатки обломанных на уровне кожи скальпа волос (черные точки). Желтые точки, как правило, не обнаруживаются. Иногда встречаются редко расположенные особые желтые точки, содержащие в центре остатки обломанных волос в виде черных точек.
Микоз кожи волосистой части головы
Анагеновое выпадение волос
Анагеновое выпадение волос – термин, объединяющий многие заболевания с различной трихоскопической картиной. При анагеновом выпадении волос, индуцированном токсическими факторами (например, на фоне химиотерапии), трихоскопическая картина характеризуется наличием черных точек, волос по типу «монилетрикса», волос в виде «восклицательных знаков».
Трихоскопия при синдроме ослабленных анагенных волос не выявляет специфичных признаков, волосы при этом расположены более редко, определяется сниженное число волосяных стержней на фолликулярную единицу, в редких случаях – узловатый трихоррексис.
При синдроме короткого анагена трихоскопически обнаруживается нормальная густота волос, а также короткие отрастающие волосы различной длины.
Первичная рубцовая алопеция
Фолликулярный красный плоский лишай
Наиболее типичным клиническим симптомом фолликулярного красного плоского лишая является перифолликулярное шелушение. Чешуйки перемещаются вдоль волосяного стержня и формируют трубчатые структуры, которые покрывают проксимальный участок волосяного стержня. Данный феномен назвают «перифолликуляным шелушением в виде трубочки». Чешуйки могут покрывать стержень волоса до нескольких миллиметров в высоту. Данный симптом лучше всего определяется при сухой трихоскопии. К другим трихоскопическим чертам активного фолликулярного красного плоского лишая относят наличие удлиненных линейных кровеносных сосудов, расположенных концентрически, фиолетовое окрашивание меж- и перифолликулярных участков кожи, что более отчетливо различается у пациентов с темной кожей.
При выполнении трихоскопии в неактивные поздние стадии фолликулярного красного плоского лишая обнаруживаются мелкие белесоватые участки неправильной формы, в которых отсутствуют волосяные фолликулы («фиброзные белые точки») и белые участки сливного фиброза. Молочно-красные области соответствуют недавно возникшему фиброзу. В поздние стадии фолликулярного красного плоского лишая также могут встречаться мелкие пучки волос (от 5 до 9 волосяных стержней, объединенных в пучок).
Фронтальная фиброзирующая алопеция
Фронтальная фиброзирующая алопеция относится к группе фолликулярного красного плоского лишая, данные заболевания имеют общие трихоскопические признаки. Трихоскопическая картина при фронтальной фиброзирующей алопеции включает в себя отсутствие отверстий волосяных фолликулов и слабое перифолликулярное шелушение. В некоторых случаях также может наблюдаться перифолликулярная эритема. При данном заболевании обнаруживается значительное преобладание отверстий волосяных фолликулов, содержащих только один волосяной стержень. Одиночные волосы, окруженные участками фиброза, и отсутствие веллусных волос в лобной области могут служить диагностическими признаками фронтальной фиброзирующей алопеции. В одном исследовании описывались древовидные сосуды, однако, позднее данное наблюдение не было подтверждено. Кожа в пораженной области у пациентов с фронтальной фиброзирующей алопецией чаще всего имеет цвет слоновой кости, с бежевым оттенком. У пациентов с фронтальной фиброзирующей алопецией в латеральной части бровей часто встречаются серо-розовые и серые точки.
Декальвирующий фолликулит
Наиболее характерной чертой декальвирующего фолликулита является обнаружение на трихоскопии пучков волос, содержащих от 5 до 20 волосяных стержней.
Наиболее характерной чертой декальвирующего фолликулита является обнаружение на трихоскопии пучков волос, содержащих от 5 до 20 волосяных стержней. В основании таких волос, как правило, обнаруживается поясок из желтоватых чешуек (желтоватое шелушение в виде «трубочки»), а также перифолликулярная эпидермальная гиперплазия, которая может иметь звездчатую форму. К другим трихоскопическим симптомам относят фолликулярные пустулы и желтоватое окрашивание. Также, может обнаруживаться увеличение числа перифолликулярных кровеносных сосудов. При длительном существовании заболевания в клинической картине преобладают белые и молочно-красные участки кожи с отсутствующими отверстиями волосяных фолликулов. Также могут встречаться фокусы эпидермальной гиперплазии.
Абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит Гоффмана
На ранних стадиях абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит Гоффмана характеризуется наличием пустых отверстий волосяных фолликулов, желтых точек, черных точек и может напоминать очаговую алопецию. По мере прогрессирования заболевания становятся более выраженными другие симптомы – желтоватые бесструктурные участки, желтые точки с «3х-мерной структурой», окружающие дистрофичные волосяные стержни. Участки фиброза в конечной стадии заболевания характеризуются сливающимися областями цвета слоновой кости, с бежевым оттенком, с отсутствующими отверстиями волосяных фолликулов.
Дискоидная красная волчанка
Одной из наиболее характерных черт активной дискоидной красной волчанки является обнаружение крупных желтых точек (фолликулярных кератотических бляшек) на трихоскопии. В отличие от желтых точек при очаговой алопеции, при дискоидной красной волчанке они имеют более крупный размер, темную, желтовато-коричневую окраску.
В некоторых случаях, при длительно протекающей дискоидной красной волчанке, на фоне желтых точек возникают древовидно ветвящиеся кровеносные сосуды («красные пауки на желтых точках»). Толстые древовидно ветвящиеся сосуды, как правило, обнаруживаются по периферии очага. В редких случаях также возникают фолликулярные красные точки, что считается благоприятным прогностическим признаком в отношении возобновления роста волос.
Трихоскопические признаки длительно протекащей неактивной дискоидной красной волчанки не отличаются от наблюдаемых при других рубцовых алопециях и характеризуются бесструктурными, молочно-красными или белыми участками кожи с отсутствующими отверстиями волосяных фолликулов.
Генетические заболевания, связанные с поражением стержня волоса
Биопсия, сопровождаемая трихоскопией
Трихоскопия может использоваться для выбора оптимального участка кожи волосистой части головы для последующей биопсии. Трихоскопия позволяет быстро обнаружить отдельные пораженные волосяные фолликулы, оптимальные для последующего гистологического исследования.
Содержание
Дерматология в России
Зарегистрируйтесь!
Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.
Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).
Трихоскопия при алопециях: простота диагностики
Трихоскопия при алопециях: простота диагностики
Введение
Дерматоскопическая картина кожи волосистой части головы в норме
При дерматоскопии кожи волосистой части головы в норме обнаруживаются фолликулярные единицы, содержащие 2-4 терминальных волоса и 1-2 веллюсных волоса. У людей с темной кожей хорошо различается выраженная коричневая гомогенная пигментная сеть в виде «медовых сот», особенно выраженная на участках кожи, не защищенных от солнца. Рисунок 1.
Трихоскопические структуры
При трихоскопическом обследовании пациента производится оценка фолликулярных, межфолликулярных структур и изменений волосяного стержня.
Таблица 1. Трихоскопические структуры
Характеристики волосяного стержня
Специфические изменения, характерные для определенного генетического или воспалительного заболевания.
Большая часть ручных дерматоскопов является контактными, что требует использования иммерсионного раствора (масляного, спиртового). Помимо этого, в клинической практике применяются видеодерматоскопы, которые являются бесконтактными, имеют три режима – белый свет, ультрафиолетовый свет ( UV ), поляризованный свет. Видеодерматоскоп, также, позволяет провести более полноценную консультацию, так как пациент и врач могут совместно просматривать изображения на мониторе компьютера, также есть возможность сохранения отобранных изображений для отслеживания динамики симптомов во время последующих визитов.
Межфолликулярные структуры, относящиеся к сосудистым и пигментным структурам, хорошо визуализируются только в поляризующем свете, либо при использовании поляризующего фильтра. Пигментные образования визуализируются лучше при контактной дерматоскопии с использованием иммерсионного раствора, в то время как сосудистые образования лучше видны в видеодерматоскоп, так как контакное исследование может приводить к их побледнению. Однако, у темнокожих пациентов сосудистые образования сложно оценить из-за выраженной пигментации кожи.
Фолликулярные и межфолликулярные структуры будут описаны ниже, патологические изменения стержня волоса приведены в описании отдельных нозологических форм.
Фолликулярные структуры
Желтые точки
Белые точки
Данные образования выглядят как белые точки, встречаются при рубцовых алопециях, не поражающих межфолликулярный эпидермис, например, красный плоский лишай, декальвирующий фолликулит. Белые точки представляют собой разрушенные волосяные фолликулы, замещенные фиброзной тканью, они лучше заметны у темнокожих пациентов или на фоне загорелой кожи. Пигментная сеть в виде «медовых сот» создает контраст, позволяющий лучше разглядеть белые точки. Их легко спутать с отверстиями выводных протоков эккринных потовых желез, которые также выглядят бледными. Трихоскопические отличия выводных протоков эккринных потовых желез – округлая форма образования, наличие четких границ, равномерное расположение, они обнаруживаются как в очагах поражения, так и на здоровой коже. Рисунок 3.
Черные точки
Обнаруживаются на фоне желтых точек, представляют собой обломанные волосы (кадаверизированные волосы), которые повреждаются до выхода на поверхность. Рисунок 4.
Межфолликулярные структуры
Сосудистые структуры
1. Межфолликулярные простые красные петли. Обнаруживаются на неизмененной коже, а также при большинстве воспалительных состояний, представляют собой множественные равномерно распределенные структуры по типу шпильки. Отсутствуют при атрофии эпидермиса.
2. Межфолликулярные перекрученные петли. Представляют собой перекрученные спирали, лучше всего обнаруживаются при осмотре под углом(тангенциально) к поверхности кожи скальпа. Такие образования характерны для патологических процессов, сопровождающихся акантозом, например, для псориаза, декальвирующего фолликулита.
Описанные сосудистые единицы хорошо визуализируются у светлокожих пациентов, однако, при наличии большого количества пигмента в коже, могут различаться хуже.
Пигментные структуры
Диффузная пигментная сеть по типу «медовых сот» характерна для нормальной кожи скальпа, более выражена у пациентов с темной кожей. В участках облысения и поредения волос, например, при андрогенной алопеции в поздних стадиях, пигментная сеть более выражена за счет появления пигментации при загаре.
Данная пигментная структура характеризуется наличием сети и отверстий. Линии гиперхромны, соответствуют пигментированным эпидермальным гребням, в то время как отверстия представляют собой гипопигментированный супрапапиллярный эпидермис.
Андрогенная алопеция
В основе патогенеза андрогенной алопеции лижет миниатюризация волосяных фолликулов, поэтому наиболее ранним и диагностичеки значимым симптомом является вариабельность диаметра стержня волоса более чем у 20% волос. Андрогенная алопеция характеризуется прогрессирующим увеличением доли тонких веллюсных волос. К тому же, для андрогенной алопеции характерно наличие единичных волос, исходящих из волосяного фолликула в то время как интактные волосяные фолликулы могут содержать до 4 волос одновременно. Этот симптом хорошо визуализируется при выполнении сравнении трихоскопической картины в очаге и, как правило, интактной затылочной области. Перламутровые белые точки или папулы, которые могут обнаруживаться при длительном течении андрогенной алопеции, представляют собой гипертрофированные сальные железы. Активность сальных желез не нарушается даже у миниатюризированных волосяных фолликулов. Причиной гипертрофии сальных желез может служить сохранение чувствительности к циркулирующим андрогенам. Рисунок 5а, 5б
В данном исследовании проводился сравнительный анализ лобной и затылочной области пациенток с телогеновой алопецией, андрогенной алопецией и здоровых лиц (группа контроля). У каждой пациентки исследовались лобная, затылочная и височные области, выполнялось по 5 снимков с каждой зоны – один при увеличении х20 и четыре – при увеличении х70.
Критериями оценки были: 1. Число веллюсных волос
2. Толщина волос – процентное соотношение тонких ( 0,05 мм).
3. Процентное соотношение сально-волосяных единиц, содержащих 1, 2 и 3 волоса на увеличении х20.
4. Число желтых точек
5. Процент перифолликулярной гиперпигментации при увеличении х20.
Для диагностики андрогенной алопеции у женщин авторы предложили свои критерии диагностики, представленные в таблице 2. Для постановки диагноза необходимо наличие 2 больших критериев, либо 1 большой и 2 малых, специфичность метода – 98%.
Таблица 2. Критерии диагностики андрогенной алопеции у женщин.
Критерии андрогенной алопеции у женщин
1. общее число желтых точек в 4х полях зрения
2. средняя толщина волоса(мм)
3. процентное соотношение тонких ( 0,05 мм).
1. Процентное соотношение сально-волосяных единиц в одном поле зрения: 1)содержащих 1 волос
2) содержащих 2 волоса
3) содержащих 3 волоса на увеличении х20
2. Другие признаки (белые точки, кадаверизированные волосы и др)
>4 в лобной области
Меньше в лобной области
Более 10% тонких волос в лобной области
Отношение сально-волосяных единиц, содержащих 1 волос к остальным вариантам > 2:1
В поздних стадиях в очагах облысения обнаруживается выраженная пигментная сеть по типу «медовых сот», пустые фолликулы, видимые как возвышенные белые точки за счет гипертрофированных сальных желез (послеследствие андрогеночувствительности).
Существует ряд коммерческих программ, способных производить подсчет соотношения терминальных и веллюсных волос, мониторировать толщину волосяного стержня, оценивать тяжесть алопеции.
Очаговая алопеция
Данная аутоиммунная форма алопеции характеризуется внезапной остановкой цикла роста волоса, формированием обломанных кадаверизированных волос, миниатюризированных волос, коротких заново отрастающих веллюсных волос, дистрофичных телогеновых волос.
Изменения, обнаруживаемые при трихоскопии могут варьировать, в зависимости от локализации очага, стадии и тяжести заболевания. Наиболее специфичными признаками являются черные точки, суживающиеся волосы (по типу «восклицательного знака»), кадаверизированные волосы, наблюдается корреляция симптомов с тяжестью заболевания. Желтые точки, описанные ранее, встречаются на всех стадиях заболевания, отражают тяжесть патологического процесса. По опыту авторов, данные признаки чаще встречаются у европейцев. Желтые точки обычно содержат обломанные дистрофичные волосы (кадаверизированные волосы, черные точки), короткие веллюсные или телогеновые волосы. Рисунок 6.
Волосы в виде «восклицательных знаков»могут обнаруживаться в большинстве случаев в острую фазу заболевания, однако не являются строго специфичными, так как встречаются и при трихотилломании.
Телогеновая алопеция характеризуется такими признаками, как уменьшение густоты волос, обнаружение пустых волосяных фолликулов. В отличие от андрогенной алопеции, при телогеновой нет вариабельности диаметра волосяного стержня, периферического гало в перифолликулярной области. Также, поражение волосистой части головы диффузное, не привязано к определенной анатомическо области. При трихоскопическом обследовании телогеновая алопеция является диагнозом исключения.
Tinea capitis
Микоз волосистой части головы – наиболее частая инфекция у детей, вызываемая дерматофитами. Диагноз обычно ставится клинически. Микологическое исследование является золотым стандартом диагностики tinea capitis, однако, для получения результатов требуется время, что отдаляет время начала терапии. Трихоскопическое исследование может ускорить диагностику заболевания, однако, необходимо соблюдение всех правил антисептики при использовании инструмента, либо использование его через разделительную пленку. Невоспалительный вариант черноточечной трихофитии характеризуется наличием обломанных волос, различаемых как черные точки на поверхности кожи скальпа. Они представляют собой обломанные стержни волос, которые были разрушены в результате жизнедеятельности грибка. Обычно эти симптомы сопровождаются шелушением. Также, обнаруживаются специфичные волосы в виде «запятой». Воспалительный вариант tinea capitis характеризуется неравномерной пигментацией, эритемой, шелушением, пустулами и формированием фолликулярных чешуйко-корок. Рисунок 8.
При осмотре в ультрафиолетовом свете можно обнаружить флоуресценцию, вызываемую грибками.
Трихотилломания
Трихотилломания чаще встречается у детей, характеризуется наличием очагов алопеции с нерегулярными, причудливыми границами.
При трихоскопии обнаруживаются обломанные стержни волос различной длины с продольным расщеплением на конце. Иногда обломанные волос могут завиваться на фоне выраженной тракции. Иногда они напоминают волосы по типу «восклицательных знаков».
Желтые точки и короткие веллюсные волосы Иногда обнаруживаются желтые точки и короткие веллюсные волосы, которые никогда не бывают белыми(в отличие от веллюсных волос при очаговой алопеции). К менее характерным чертам относят перифолликулярную эритему, пигментацию, геморрагии.
Красный плоский лишай
Перифолликулярное воспаление приводит к формированию характерных чешуек в форме трубочки (tubular scales), называемых также «слепки волос» (peripilar casts ), чаще обнаруживаемых на периферии очага. Также визуализируются мишеневидные «серо-голубые точки», отражающие перифолликулярное нарушение пигментации. В хронических случаях видны белые точки, ассоциирующиеся с участками фиброза на месте рубцово измененных волосяных фолликулов.
Интактная межфолликулярная ткань содержит пигментную сеть по типу «медовых сот», а также нормальные волосяные фолликулы с терминальными волосами. При выдергивании обнаруживаются анагеновые волосы с сохраненным внутренним эпителиальным влагалищем.
Дискоидная красная волчанка
Дискоидная красная волчанка – нечасто встречающееся заболевание кожи волосистой части головы, диагноз, как правило, ставится клинически, так как характерно вовлечение других участков кожи. При изолированном поражении кожи волосистой части головы трихоскопическое обследование помогает в дифференциальной диагностике с другими рубцовыми алопециями.
Дерматоскопия пораженной кожи демонстрирует атрофию с потерей отверстий волосяных фолликулов. Также наблюдаются древовидно ветвящиеся сосуды. На периферии бляшки обнаруживаются гиперкератотические пробки в устьях волосяных фолликулов. Темно-коричневая, серо-голубая пригментация при дискоидной красной волчанке обнаруживается преимущественно в межфолликулярном пространстве, в отличие от красного плоского лишая, при котором пигмент сосредоточен в перифолликулярном пространстве. К тому же, при красном плоском лишае в очаге могут обнаруживаться интактные фолликулы, чего не бывает при дискоидной красной волчанке. И при красном плоском лишае, и при дискоидной красной волчанке часто обнаруживаются гиперкератотические перифолликулярные чешуйки, отражающие воспалительные изменения.
Другие рубцующие алопеции
Абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит Гоффмана характеризуется наличием желтых точек, накладывающихся на дистрофические волосы. Поздние стадии сложно дифференцировать от других рубцовых алопеций, так как они представляют собой очаги фиброза с отсутствующими отверстиями волосяных фолликулов.
Псевдопеллада Брока является диагнозом исключения, так как в типичных случаях обнаруживаются неспецифические изменения. Обнаруживаются гипопигментированные очаги рубцевания с редко расположенными отверстиями волосяных фолликулов и немногочисленные дистрофичные волосы.
Декальвирующий фолликулит характеризуется наличием множественных (>5) волос, вертикально выходящих из одного отверстия волосяного фолликула. Обнаруживается фолликулярное шелушение, отражающее воспалительные изменения в области волосяного фолликула. К тому же, вдоль активной границы очага обнаруживаются фолликулярные пустулы. В межфолликулярном пространстве обнаруживаются перекрученные капиллярные петли. Сосудистые элементы могут плохо различаться на фоне темной кожи, даже при осмотре в поляризованном свете. Неактивные рубцовые очаги визуализируются в виде розовато-белых пятен с отсутствием отверстий волосяных фолликулов.
Патология стержня волоса
Ограничения трихоскопии
Будучи полностью автоматизированным прибором, зависящим от программного обеспечения, иногда трихоскопия может иметь технические трудности. Трихоскоп – карманный инструмент, позволяющий произвести диагностику у постели больного, тем не менее, врачу необходимо помнить, что на точность обследования влияет ряд факторов – начиная от привычки пациента мыть голову с определенной частотой и заканчивая этническими особенностями. Желтые точки могут не обнаруживаться на недавно вымытой коже волосистой части головы, а сосудистая сеть плохо определяется у пациентов с темной кожей. К тому же, на ранних стадиях заболевания, когда характерные диагностические симптомы не проявились в полной мере, могут быть затруднения в постановке диагноза, требующие выполнения биопсии.
Табл 3. Сводная таблица с трихоскопическими характеристиками упомянутых ранее патологических состояний
